Anteriormente vimos ¿qué es un ictus? y cómo abordar un ictus desde la Terapia Ocupacional, con las diferentes técnicas y enfoques que utiliza esta disciplina. 

Pues bien en este artículo encontrarás ejercicios prácticos que te servirán de gran ayuda para tus casos con pacientes de ictus. 

En nuestro día a día, estarás de acuerdo conmigo, no paramos de pautar ejercicios a nuestros pacientes. Sobre todo en el caso de los ictus, al tener una rehabilitación diaria intensiva, cada día les pautamos diferentes variantes, pero aún y así, muchos de ellos se acaban repitiendo. 

¿Qué pasa si el paciente, además presenta apatía, falta de motivación o poco interés? 

En ese caso, nos encontramos con que puede ser la combinación perfecta para que el paciente se descuelgue de la rehabilitación y pierda un tiempo valiosísimo.

Seguro que te habrás encontrado con algún caso así, pacientes que están cansados de hacer las mismas actividades, o diciéndolo de otra forma, se nos aburren en las sesiones y no están por lo que tienen que estar, y no dan todo lo que podrían dar.

A mí me ha pasado, me he encontrado en esa situación con algún caso y me he sentido impotente con la situación. Pero también esa misma impotencia, fue la que me hizo actuar y no quedarme así, y pensar en nuevas formas de trabajar para que a su vez el paciente estuviera motivado e interesado. 

Es muy importante que la persona esté al 100% en su rehabilitación, en gran parte, de ello dependerá su recuperación junto con otros factores como la misma evolución de la enfermedad.

Para que esto no te ocurra o sepas cómo actuar llegado el caso, te voy a dejar unos cuantos consejos que he ido aprendiendo a lo largo de mis casos y me han hecho crecer como profesional. La experiencia de otros es de gran ayuda, tenemos que retroalimentarnos para seguir creciendo y dar todo para que nuestros pacientes sean lo más autónomos y se sientan bien.

 10 Recomendaciones para que el paciente esté implicado y motivado en su rehabilitación.

1. Tener empatía con la persona. Crear un vínculo profesional-paciente
2. Considerar las prioridades del paciente en los objetivos del tratamiento
3. Tener en cuenta la Historia de Vida del paciente
4. Considerar los gustos y hobbies de la persona
5. Valorar las capacidades y limitaciones del paciente
6. Ser creativo a la hora de crear de ejercicios y no repetir los mismo ejercicios, ir alternando
7. Cambiar de entorno. No hacer siempre los mismo ejercicios en el mismo sitio o del mismo modo, escoger siempre que se pueda entorno reales que vayan acorde con la actividad sobretodo cuando trabajes AVD
8. Incluir diferentes materiales, no utilizar los mismos de siempre
9. Llevar a cabo actividades significativas para la persona
10. Trabajar objetivos reales y alcanzables y evitar la frustración del paciente

Estos consejos que acabo de exponer, me han ayudado en mis casos, he podido ver cómo el paciente salía de ese círculo vicioso y las sesiones se volvían mucho más amenas y más efectivas, y así la persona estaba involucrada en su rehabilitación al 100%.

Y de esta experiencia, fui trabajando y llevando a cabo ejercicios para el paciente de ictus.

Muchas veces sin darnos cuenta, por inercia, vamos en automático y durante las sesiones nos estancamos en repetir los mismos ejercicios y no salimos. Cómo no quiero que te pueda pasar lo mismo, a continuación te voy a dar unos cuantos ejercicios prácticos para que actualices tu lista de ejercicios, apuesto que algunos no los conocerás! 

¿Recuerdas de la carrera la Terminología Uniforme? Pues para que sea más práctico y estructurado, clasificaré los ejercicios a partir de los componentes de ejecución, cómo son los componentes sensoriomotores, cognitivos y psicosociales que puede dañar el ictus, basándome en la Terminología Uniforme de Terapia Ocupacional.

Antes de empezar también me gustaría comentar que a la hora de escoger un ejercicio te acuerdes de seguir las recomendaciones que te he comentado anteriormente y que debes tener claro qué objetivo quieres conseguir, es decir, qué quieres trabajar con el paciente. 

Todos contamos con unos componentes de ejecución que utilizamos para desempeñar las actividades que forman nuestro día a día de manera efectiva. Estos componentes de ejecución forman las capacidades, habilidades y destrezas que tenemos las personas para expresarnos, desempeñar nuestros trabajos, nuestras actividades y nuestra vida en general.

Contamos con tres tipos de componentes:

• Componente Sensoriomotor y Neuromotor: La habilidad para recibir, estímulos, procesar la información y ofrecer una respuesta.
• Componente Cognoscitivo: la habilidad de usar funciones del cerebro.
• Componente Psicosocial: La habilidad de interaccionar en la sociedad y procesar las emociones.

En referencia a los ejercicios que vamos a ver, añadir que un mismo ejercicio se puede trabajar con un objetivo diferente y de manera diferente dependiendo del componente que quieres trabajar. En base al objetivo y el modo como quieras trabajarlo escogerás unos marcos de referencia en concreto u otros y unas técnicas o métodos diferentes. 

Mi aportación en este artículo será muy centrada principalmente en el Componente Sensoriomotor, pero colateralmente, al trabajar ese componente se está trabajando el Componente Cognoscitivo.

COMPONENTE SENSORIOMOTOR Y NEUROMOTOR

Son los componentes encargados de recibir estímulos, procesar la información y ofrecer una respuesta. Son necesarios para que podamos ser funcionales en nuestro día a día y poder llevar a cabo nuestras rutinas y actividades. Entre ellos tenemos:

CONTROL POSTURAL

Cómo sabemos, el ictus puede alterar, entre otros, el control postural de la persona. Para que este funcione bien, debe tener en buen estado los componentes motores cómo el equilibrio o el tono muscular, y además debe haber una buena interacción entre el sistema nervioso central y el sistema musculoesquelético. 

También debe contar con unos componentes sensoriales como son la visión, el sistema vestibular y el sistema somatosensorial, sin olvidarnos del componente cognitivo, como es la atención.

Gracias al control postural, nos podemos mantener de pie o sentados y cuando nos movemos no caernos, podemos movernos con seguridad y llevar a cabo movimientos funcionales. 

Para trabajar el control postural lo podemos hacer a través de los enfoques y métodos Bobath, Kabat y Perfetti entre otros.

Los siguientes ejercicios son indicados para mejorar el control postural:

Facilitación Neuromuscular Propioceptiva

El profesional facilita al paciente a través del contacto, ligeras presiones y movimientos, hasta conseguir un movimiento concreto: un buen control postural.

Este método de trabajo se llama Kabat (FNP: Facilitación Neuromuscular Propioceptiva), con el que además de trabajar el control postural de la persona, trabajas su propiocepción, necesaria para el mismo control postural y el esquema corporal. 

El terapeuta durante la actividad o ejercicio aplica la técnica de facilitación Neuromuscular Propioceptiva a través de resistencias, corrección del movimiento y estiramientos, además va modificando el ejercicio con distintos materiales, pesos, alturas, etc con el objetivo que el paciente realice el movimiento correctamente.

Ejercicio con Toalla

Para llevar a cabo este ejercicio, necesitarás una toalla, una silla y una mesa. Este ejercicio se suele llevar a cabo cuando el paciente tiene dificultades con el control de tronco y presenta una hemiplejía o hemiparesia en Extremidad Superior.

En los casos que no haya movilidad apenas en el brazo y en la mano, el ejercicio debe ser auto-asistido, (el paciente se autoayuda con la mano sana), pero cuando el paciente tenga movilidad suficiente en la extremidad afecta, como para arrastrar la toalla, deberá hacerlo sin ayuda de la mano sana.

El paciente se colocará en sedestación a 90º delante de la mesa, con las manos y brazos apoyados en ella. Colocará su mano sana encima de la mano hemipléjica entrelazando los dedos y realizará una leve presión justo para deslizar la toalla hacia delante y hacia atrás, hacia la izquierda y la derecha, importante: despegando mientras realiza el movimiento la espalda de la silla. Si le costase mucho, el terapeuta puede ayudarle a realizar el movimiento.

Con este ejercicio trabajas el tono muscular y el control de movimiento, tanto a nivel escapular como de E.S. (Extremidades Superiores), dos conceptos claves para el control postural. Además activas la musculatura flexo-extensora de la columna,  la musculatura estabilizadora y trabajas la movilidad de la pelvis-cadera y la consciencia corporal de la persona.

Si os dáis cuenta, este ejercicio de toalla, es un ejercicio que se realiza sin estar sometido a gravedad (desgravado), gracias a que se realiza encima de la mesa, y no en el aire. Y se realiza de esta manera, para que la persona pueda llegar a realizar los patrones de movimiento que le vayamos indicando. Cuando hay una hipotonía, los músculos antigravitatorios no pueden realizar una contracción prolongada cuando los sometemos a movimientos con gravedad, y mediante estos ejercicios los estimulamos. 

Con todo esto quiero decir, que si este mismo ejercicio lo hiciéramos con gravedad, es decir, pedirle al paciente que realice la flexoextensión de codo o flexión de hombro en el aire, en un fase en la que el paciente presenta una gran hipotonía, como suele ser los estos caso de ictus, no lo podría hacer, y por consiguiente el ejercicio no serviría de nada, tan solo para frustrar al paciente o que pueda lesionarse el brazo.

Es importante saber graduar y adaptar la actividad según la capacidad y limitación en la que se encuentra la persona, para que el tratamiento sea un éxito y el paciente no se frustre. 

Inclinaciones laterales

El paciente está sentado y debe inclinarse hacia un lado y hacia el otro, como si las manos quisieran tocar el suelo con la punta de los dedos. El paciente debe estar sentado a 90º, el tronco debe estar recto y no debe apoyarse en el respaldo. Este ejercicio está indicado para pacientes que tienen una base de control postural y quieren mejorar el equilibrio.

Ejercicio con pelota o globo

Consiste en pasar la pelota o un globo, soltándolo en el aire, desde el paciente hasta el terapeuta, y viceversa, estando ambos de pie. Este ejercicio requiere de un buen control postural, de que el paciente tenga una base ya de equilibrio, bipedeste sin ayudas técnicas y haya control motor en brazo y mano para poder coger la pelota.

Si no hay un buen nivel de equilibrio para realizar la actividad de pie, hay riesgo de caída y se puede realizar desde la silla, con el paciente en sedestación.

Este ejercicio está indicado para mejorar el equilibrio, propiocepción y esquema corporal.  

Sesión de Psicomotricidad o circuito

Realizar una sesión de psicomotricidad usando distintos materiales, como pelotas y aros o realizar un circuito con diferentes pruebas poniendo a prueba diferentes componentes sensoriomotores como el equilibrio, el esquema corporal, la propiocepción, la praxis, los reflejos y la coordinación viso-constructora del paciente.

Ejercicio con conos

El paciente de pie apila conos de un lado al otro cruzando la línea media imaginaria. Con la mano sana aguanta los conos apilados y con la mano afecta apila y recoge conos. Si la mano afectada no tiene nada de control motor (presenta hipotonía), la mano sana se entrelazará con ésta y se ayudará así a la hora de coger los conos y trasladarlos. 

Con este ejercicio estarás trabajando varias cosas, como son el equilibrio, el control motor, la coordinación, el cruce de la línea media, la integración bilateral y las relaciones espaciales. Sin olvidarnos de los patrones de movimiento de la mano, como son el alcance, la prensión, el agarre, el cierre y abertura de la mano. Además también trabajas la flexoextensión de codo y el AMA del hombro,  patrones de movimiento necesarios en las AVD. En este ejercicio puedes aplicar FNP para trabajar el aprendizaje y propiocepción del  movimiento.

 Actualmente la realidad virtual está aportando mucho a nivel rehabilitador en las personas   que han sufrido un ictus. A través de juegos de  realidad virtual se puede trabajar el equilibrio, esquema corporal, propiocepción, control motor, reflejos y coordinación de la persona. Sería otra alternativa de ejercicio terapéutico.

CONTROL MOTOR / TONO MUSCULAR /  COORDINACIÓN / MOTRICIDAD FINA

Tener un buen tono muscular sin alteraciones es crucial para contar con un buen control postural y un buen control motor.

El control motor nos ayuda a mover el brazo y la mano de forma efectiva. Para contar con un buen control motor, dependemos de unos componentes motores, sensoriales, y muy importante, de la parte neurológica, que es la que se encarga de enviar órdenes al músculo para realizar el movimiento. El tacto, la propiocepción y la visión, también actúan de manera importante en el control motor.

Para trabajarlo debemos llevar a cabo ejercicios que lo estimulen a nivel neurológico, sensorial y motriz.

Te propongo unos cuantos ejercicios para trabajar componentes como el tono muscular, el control motor, la coordinación y la motricidad gruesa y fina:

Ejercicio caja Espejo “Therapy Mirror”

Esta terapia proporciona al paciente una estimulación a nivel neurológico que activa el llamado circuito de neuronas espejo. La teoría de las Neuronas espejo fue descubierta por Rizzolatti. Según su teoría estas neuronas se activan cuando realizamos un movimiento o cuando vemos a otra persona realizarlo. A través de esta caja espejo, simulamos el movimiento de la mano afectada y así trabajamos a su vez la inclusión de la extremidad afecta en su esquema corporal y la movilidad de la extremidad. Es una terapia indicada para pacientes con poca o nula movilidad en la ES.

Esta terapia al principio se usaba para pacientes con dolor del miembro fantasma en amputaciones. Desde el año 1992 usamos esta terapia para el dolor crónico y la hemiparesia causada por un ictus.

Consiste en situar al paciente en sedestación a 90º delante de la mesa. Colocar una caja espejo donde el paciente debe meter la mano afectada dentro de la caja y la sana fuera, al lado del espejo. El paciente mientras realiza unos patrones de movimiento con la mano sana pautados por el terapeuta debe mirar la mano del espejo. Con esto queremos estimular esas neuronas espejo, para que el cerebro crea que esa mano del espejo, es su mano afecta y así estimular el movimiento de dicha mano a través del aprendizaje por imitación.

Movilizaciones activo-pasivas

Realizar patrones de movimiento y estiramientos a la ES afectada del paciente, siempre dejando que éste participe en el movimiento, es decir, que sea una movilización activa por su parte, hasta donde pueda hacer y cuando no pueda iniciar o acabar el movimiento el profesional se lo facilite. 

Podemos trabajar los movimientos con la técnica Kabat (FNP) y el enfoque Bobath. 

Es necesario dejar que la persona realice movimiento activo si es posible y hasta donde pueda por mínimo que sea, ya que la teoría del esquema motor señala que el movimiento activo retroalimenta la red neuronal y eso genera el aprendizaje del movimiento.

Ejercicio con toalla

Como he explicado al principio del artículo, un mismo ejercicio puede trabajar diferentes componentes y ahora lo veremos. Si os dais cuenta este ejercicio lo he propuesto al principio para trabajar el control postural. Pues bien, con este ejercicio también trabajamos el control motor y tono muscular tanto a nivel escapular como de extremidad superior.  Con él propicias la movilidad del hombro y el codo, dos movimientos súper importantes en las actividades del día a día. 

Si el paciente tiene un nivel de movilidad en brazo y mano capaz de arrastrar la toalla por la mesa, sin necesidad de ayudarse de la mano sana (mano sana encima de mano afecta), la mano afectada debe moverse independientemente y realizar los movimientos adelante-atrás e izquierda-derecha a la par de la mano sana.

Este ejercicio está indicado para aquellas personas que presentan hemiplejia e hipotonía de ES y no son capaces de realizar flexo-extensión de codo en contra gravedad.

Ejercicio con bastón 

El paciente estando en sedestación a 90º, sube y baja de forma horizontal un palo, hasta realizar una extensión completa de codo de las ES, intentando que el palo siempre esté alineado. 

Si colocamos al paciente delante del espejo trabajamos su esquema corporal, le ayudamos a ir integrando el lado hemipléjico.

Con este ejercicio se trabaja el control motor de la extremidad, la coordinación motora gruesa y el alineamiento postural. Además con este ejercicio también trabajarás la flexión y la amplitud articular del hombro y fortalecerás la musculatura tanto a nivel escapular y de ES.

Ejercicio con tuercas 

El paciente debe montar y desmontar tuercas. Puedes proporcionarle diferentes construcciones de montaje con el fin de trabajar la motricidad fina y la integración del hemicuerpo afectado.

Este ejercicio también pone a prueba la coordinación visoconstructiva del paciente. 

Ejercicios con pinzas 

Para este ejercicio puedes utilizar masilla terapéutica o unas pinzas de la ropa. Si utilizas la masilla, el ejercicio consiste en situar al paciente en sedestación delante de la mesa. Le colocarás la masilla a un lado de la mesa, mejor en el lado afectado así trabajamos la integración del lado afecto. 

El paciente deberá ir cogiendo trozos de masilla a través de su pinza digital( pulgar-índice) y deberá pasarlos al otro lado de la mesa cruzando su línea media. 

El paciente deberá hacer no solo la pinza digital sino también el resto de pinzas,  es decir el pulgar tendrá que realizar la pinza con cada uno de los dedos. Con este ejercicio el paciente trabajará el movimiento básico de la pinza.

Conforme vaya haciendo este ejercicio, debes ir graduando el grado de dificultad, aplicando más resistencia, cómo puede ser ir cambiándole la dureza de la plastilina para así fortalecer la fuerza de la pinza.

Ejercicio de encestar el arroz

El paciente estará en sedestación a 90º delante de la mesa, donde delante, encima de la mesa tendrá una tabla con pajitas clavadas verticalmente. El paciente deberá meter granos de arroz  de uno en uno, dentro de cada pajita hasta que éstas queden llenas.  

Este ejercicio está indicado para trabajar la motricidad fina, las pinzas y la coordinación visomotora del paciente. A su vez de forma rebote estás trabajando el control motor y además componentes cognitivos como la atención y la concentración.

El “ejercicio de los conos” explicado anteriormente, también puedes aplicarlo aquí para trabajar todo el tema neuromotor como hemos comentado durante el ejercicio.

PROCESAMIENTO SENSORIAL-PERCEPTUAL

Estos componentes son necesarios contar con ellos para desempeñarnos funcionalmente en nuestro día a día. Gracias a ellos podemos coger objetos, mantener una correcta postura, sentir sensaciones, además nos avisan de posibles peligros (dolor, temperatura, presión…), nos dan información vital de nuestro entorno. 

Entre ellos encontramos componentes como la sensibilidad, el procesamiento perceptual, la propiocepción, las relaciones espaciales, la integración bilateral y la respuesta al dolor. 

A continuación te explico algunos ejercicios indicados para trabajar este sistema:

Ejercicio con caja sensorial

Paciente en sedestación mete la mano afecta en la caja donde hay objetos de diferentes texturas y tamaños, este debe tocarlos, sentirlos y cogerlos. Con esto trabajamos la sensibilidad y la percepción.

Puede hacerse en dos modalidades, una sin ayuda de la vista, tapando los ojos, o usando una caja cerrada con una única obertura, para de ese modo estimular elementos sensoriales no tan desarrollados normalmente cómo es el tacto, y luego repetir el ejercicio añadiendo el componente visual.

Sesión de estimulación sensorial

Realizar una sesión de estimulación sensorial con diferentes estímulos a través de distintos materiales, activando el procesamiento sensorial y perceptual del paciente. No te doy instrucciones concretas ya que suelen ser los ejercicios más comunes y fáciles de encontrar. De todos modos intentaré realizar algún video con ejercicios comunes por si te ayuda, te sugiero que los busques en mi canal de Youtube.

Ejercicio de Esterognosia

Colocar una caja con diferentes objetos cotidianos dentro y que el paciente a través del tacto y sin mirar debe adivinar qué es cada objeto. Este ejercicio se diferencia del de la caja sensorial en que los objetos introducidos deben ser objetos cotidianos, que el paciente deberá reconocer (cuchara, gafas, llaves, peine, fruta,…) para de ese modo trabajar la estereognosia del paciente.

Ejercicio con fichas cognitivas 

Hojas con ejercicios en los que se trabaje las relaciones espaciales, figura-fondo y el componente visual.

Ejercicio con garbanzos

Usaremos un recipiente lleno de arroz y unos cuantos garbanzos mezclados. El paciente sin mirar debe coger los garbanzos de uno en uno y pasarlos a otro recipiente.  Con este ejercicio trabajarás la discriminación tactil.

Si quieres trabajar el tema visual, practicar la coordinación visomotora porque tu paciente presenta afectación visual como por ejemplo una hemianopsia, te aconsejo que la persona haga el mismo ejercicio pero mirando. 

Ejercicio con aros

Disponemos sobre una mesa, a cada lado del paciente, dos estructuras donde podemos encestar aros. El paciente debe coger un aro de la estructura de la derecha y llevarla a la estructura de la izquierda. Es similar al ejercicio con conos pero usando la pinza cómo elemento de agarre. Estaremos trabajando el tema motor, el tema visual, la coordinación viso-constructora, figura-fondo y relaciones espaciales.

Ejercicio de los círculos (Perfetti)

Este ejercicio está basado en la Teoría de Perfetti. Afirma que la calidad de la recuperación del movimiento, tanto espontánea como guiada por el rehabilitador, depende directamente del tipo de procesos cognitivos que se activen (percepción, atención, memoria, lenguaje) y de su modalidad de activación, es decir, de la manera en la que éstos se activen.”

A la hora de trabajar con el paciente, Perfetti divide los ejercicios cognoscitivos terapéuticos en tres grados.

El siguiente ejercicio fue diseñado para pacientes de ictus, pacientes que presentaban rigidez o espasticidad. Defiende que funciona para tomar consciencia y relajar la extremidad. Además este ejercicio activa la propiocepción del hombro, componente necesario para el movimiento del brazo y  importante a la hora de alcanzar o coger objetos. 

La actividad consiste en adivinar círculos dibujados de diferente tamaño en una plantilla a través de la percepción del movimiento y con los ojos cerrados.

El paciente deberá estar sentado a 90º con su espalda apoyada en la silla, mientras delante, a la altura de ojos tendrá una plantilla con círculos dibujados de diferente tamaño. El terapeuta se sentará al lado del paciente, a su lado afecto, y con una mano sujetará la mano del paciente y la otra la colocará debajo del codo para favorecer la extensión.

Primeramente, se le enseñará la plantilla al paciente, para que vea los círculos numerados y los reconozca. A continuación se le pedirá al paciente que cierre los ojos y el terapeuta moverá el brazo del paciente desde el interior hacia el exterior (así respetamos la dirección de las tensiones musculares que suelen asumir este tipo de dirección), siguiendo el recorrido de cada círculo. La persona, a través de la percepción del movimiento del hombro, tendrá que adivinar qué círculo es el que se ha realizado.

Es recomendable ir graduando el nivel de dificultad, es decir, conforme vaya resolviendo el ejercicio, poco a poco deberemos ir subiendo el nivel. Para graduar el nivel de dificultad podéis poner a prueba la propiocepción del hombro, colocando otra plantilla con más círculos para que haya distintos recorridos con poca diferencia entre unos y otros. 

Si ves que el paciente tiene muchas dificultades para realizar el ejercicio con los ojos cerrados, podemos cambiar la modalidad y realizar una variante como la que te explico a continuación.

Primero se realizará el ejercicio con los ojos abiertos para que reconozca cada círculo a través del movimiento que realiza el hombro. Una vez los haya reconocido, se realizará lo mismo pero con los ojos cerrados, y se le volverá a preguntar qué círculo es. Para facilitar el ejercicio lo podemos hacer primero con el brazo sano y luego con el afecto.

Este mismo ejercicio haciéndolo de forma diferente, puedes trabajar otros componentes neuromotores como son el tono muscular, el control motor, la coordinación motora gruesa, la amplitud articular del hombro y el control postural. 

Para ello el paciente deberá estar sentado a 90º sin apoyar la espalda, tener los ojos abiertos y realizar él mismo el recorrido de cada círculo con su brazo afecto. Para que pueda realizarlo sin ayuda del terapeuta, el paciente debe tener un tono muscular suficiente y ser capaz de realizar extensión de codo y flexión de hombro en contra gravedad. Según la teoría de Perfetti cuando el paciente puede realizar el movimiento sin ayuda, nos encontramos ante un ejercicio de grado tres.

Si el paciente no tiene el suficiente tono muscular para realizar extensión de codo y flexión de hombro en contra gravedad, lo ayudaremos cogiendo la palma de su mano y colocando una mano debajo de su codo y así facilitaremos el movimiento (FNP).

Si por el contrario, puede realizarlo él solo, lo dejamos que lo haga para fortalecer el tono muscular, control motor y postural, favorecer la flexión y amplitud articular de hombro y el control de muñeca. En el caso que el paciente realizase algo de movimiento voluntario y es leve la ayuda que proporciona el Terapeuta, sería un ejercicio de grado 2. Si por último, es el terapeuta el que realiza todo el movimiento, estaríamos ante un ejercicio de grado 1.

COMPONENTE COGNOSCITIVO

Pasamos a otra área que tiene que ver más con los componentes cognitivos. Hasta ahora hemos visto ejercicios donde trabajábamos el area más sensomotor. Te recomendaré ejercicios para trabajar la parte cognitiva del paciente como son la atención, la orientación, la memoria, el lenguaje, el aprendizaje, la formación de conceptos o la resolución de problemas entre otros.

Estos componentes los puedes trabajar con sesiones de estimulación cognitiva tanto orales como con fichas cognitivas. Para que te hagas una idea de ejercicios de este tipo, a continuación te voy a dar dos ejemplos prácticos para trabajar el componente cognitivo:

Ejercicio de Memori

El ejercicio consta de unas tarjetas que contienen imágenes. Cada imagen está repetida dos veces, es decir hay parejas de imágenes.

La actividad consiste en que el paciente debe encontrar las parejas pero con una dificultad, debe hacerlo sin verlas, de memoria. Es decir al principio todas las fichas estarán levantadas, y el paciente deberá mirarlas y memorizar donde está cada imagen. Se le dejará un par de minutos para memorizar y se volverán a dar la vuelta. Seguidamente el paciente deberá levantar una tarjeta y dependiendo de la imagen que saque, deberá encontrar a su pareja correspondiente, recordando donde estaba posicionada anteriormente.

Con este ejercicio trabajamos sobretodo la memoria de trabajo, sin olvidarnos de la atención y la concentración.

Ejercicio con puzzle

Si lo que quieres es trabajar la atención y la concentración este sería otro gran ejercicio. Además con él también trabajamos la memoria, las relaciones espaciales, la coordinación visomotora y la motricidad fina.

El ejercicio consiste en que el paciente debe construir un puzzle. Aconsejo que si el paciente tiene dificultades en el componente espacial, adaptes la actividad graduando el nivel de dificultad de menos a más empezando por puzzles pequeños a puzzles de mayor tamaño.

COMPONENTE PSICOSOCIAL

Contamos con otra área diferente a las anteriores. Esta área va más relacionada con los intereses y valores de la persona, con su forma de ser y de hacer.

En ocasiones, los ictus pueden causar trastornos emocionales y conductuales en la persona, algunos ejemplos de ello son la apatía, la labilidad emocional, la irritabilidad, dificultades con el manejo del tiempo, del estrés o del autocontrol.

En el tratamiento rehabilitador el profesional debe abordar estas dificultades con refuerzo positivo y contención cuando sea necesario, y proporcionar herramientas y pautas para adaptarse, integrarse y volver a adquirir esas habilidades sociales y de autocontrol. 

Gracias a un abordaje cognitivo-conductual la persona recuperará su identidad personal, sus roles e intereses y será autónomo para organizar su día a día.

Además se aconseja la terapia con el psicólogo, ya que es muy beneficiosa para el estado emocional y de autoestima del paciente.

Te voy a explicar algunas actividades que pueden ayudar a regular el estrés, el autocontrol, mejorar el manejo del tiempo y la organización del dia a dia del paciente. Habilidades y capacidades necesarias para la integración en la sociedad:

Actividad de Debate y Resolución de problemas en grupo

Este ejercicio se suele realizar en grupo para trabajar las habilidades de comunicación y las interacciones sociales, y además se trabaja el autocontrol de la persona.

Consiste en plantear un tema de sociedad o de actualidad a debatir en grupo. Cada paciente deberá dar su opinión respetando el turno de palabra de cada compañero y la opinión del otro.

A parte de esa modalidad, contamos con otros, que también ayudan a mejorar las habilidades de comunicación e interacción social. Te pongo un ejemplo: Se expone al grupo un problema de una situación inventada, irreal y entre todos deben resolver el problema. Aquí cada paciente deberá ponerse de acuerdo con el resto, defender su postura poniendo en práctica las habilidades de asertividad, respetando la opinión del resto e intentado llegar a un acuerdo común.

Con estas actividades trabajas el autocontrol de la persona, el manejo del estrés e irritabilidad, la asertividad, la empatía y el respeto hacia el resto. Habilidades sociales y de comunicación necesarias para la vuelta a la sociedad.

Hojas de Rutina Diaria

Consiste en realizar una hoja de rutina diaria con el paciente de su día a día. En esta tabla se anotan las actividades que realiza el paciente a diario. Con esta tabla la persona organiza su día y le sirve para mantener una rutina diaria de actividades y ocupaciones tanto de las AVD como de actividades que sean de su interés. Además de esta forma se consigue un mejor manejo del tiempo.

Actividad de relajación muscular progresiva de Jacobson

Consiste en una actividad de relajación usando la técnica de Jacobson. Jacobson, doctor en medicina y psiquiatría descubrió que la ansiedad y la alteración nerviosa producen contracciones musculares.

Esta técnica proporciona conciencia neuromuscular, y gracias a ella la persona puede aprender a sentir la relajación y la tensión de cada parte de su cuerpo.

Consiste en colocar en sedestación al paciente a 90 º con su espalda apoyada en la silla, los pies alineados y su brazos apoyados en las piernas con las palmas de la mano hacia arriba descansando en los muslos. Los ojos del paciente permanecerán cerrados mientras el terapeuta dirige la sesión.

El paciente irá controlando su respiración mientras realiza tensión y relajación de cada parte de su cuerpo. El terapeuta irá guiando al paciente a tensionar y relajar cada parte de su cuerpo. Empezará por los músculos de la cara y acabará por los pies.

Con este tipo de relajación ayudas a que la persona tenga menos tensión en sus músculos y se relaje y además con ella mejoras la consciencia corporal del paciente, la capacidad de relajación, la concentración, la atención y ayudas a disminuir la ansiedad e irritabilidad del paciente, un factor que ayuda a enfrentar de mejor manera situaciones de estrés.

Como has podido observar hay un sin fin de ejercicios que puedes trabajar con tu paciente con diferentes objetivos y formas diferentes.

Lo importante a la hora de escoger un ejercicio es trabajar el objetivo planteado de una forma creativa, para mejorar y recuperar el componente afectado, y siempre teniendo en cuenta el interés y la prioridad del paciente para que sea más efectiva la recuperación.

Así que durante el tratamiento se muy observador con la persona, y no te estanques en el tratamiento, ayuda a que tu paciente esté motivado y con ganas de hacer.

Y hasta aquí has visto un pequeño ejemplo de algunos ejercicios indicados para el ictus en la fase sub-aguda. Si te has quedado con ganas de más o tienes cualquier duda, déjame tu comentario y suscríbete más abajo a mi newsletter para no dejar de estar al día de mis próximos artículos y formaciones!

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EL CEREBRO Y SUS COMPONENTES NEUROLÓGICOS

Antes de empezar a hablar de afectaciones, debes conocer cómo está organizado el cerebro y dónde se localizan sus diferentes componentes neurológicos. Es importante tener en cuenta esto porque dependiendo la zona del cerebro que dañe el ictus habrá un tipo de afectaciones u otras.

Estos componentes neurológicos, como pueden ser la memoria, el lenguaje, las praxias (habilidades),… están distribuidos entre los dos hemisferios cerebrales en los que se divide nuestro cerebro.

PARTES DEL CEREBRO

El cerebro, cómo os comentaba, está dividido en dos mitades prácticamente iguales. Una parte se llama hemisferio derecho y la otra, hemisferio izquierdo. Estas dos partes están unidas por el cuerpo calloso por el que hay intercambio de información entre hemisferios.
En la parte posterior baja del cerebro, nos encontramos con el cerebelo y en la parte media inferior del cerebro, tenemos el tronco del encéfalo. La siguiente imagen te ayudará a hacerte una idea de cómo está formado nuestro cerebro.

COMPONENTES NEUROLÓGICOS

Y en la siguiente tabla te detallo los componentes neurológicos más significativos que se localizan en cada hemisferio.

Vemos que cada hemisferio se encarga de unas funciones concretas muy diferenciadas. La parte izquierda del cerebro es la parte más racional, la que se encarga del lenguaje, la memoria, la atención, la lógica, habilidad científica y numérica, del razonamiento, en cambio la parte derecha del cerebro, es  la que tiene que ver más con la creatividad, la intuición, los sentimientos, las emociones, la imaginación, la percepción y la comprensión del lenguaje entre otros.

LAS POSIBLES AFECTACIONES

ICTUS EN EL HEMISFERIO IZQUIERDO

Si nos encontramos con una persona que ha sufrido un ictus en el hemisferio izquierdo es posible que esa persona pueda presentar una hemiplejia del lado derecho (parálisis total de la mitad del cuerpo), hemiparesia del lado derecho (disminución de fuerza o parálisis parcial de la mitad del cuerpo), alteraciones en el lenguaje, en la memoria o en praxias (movimientos organizados o habilidades motoras).

ICTUS EN EL HEMISFERIO DERECHO

En cambio si tenemos un ictus localizado en el hemisferio derecho, las principales afectaciones que podríamos tener serían una hemiplejia, hemiparesia del lado izquierdo, una heminegligencia (dificultad o incapacidad para atender, orientarse, responder a los estímulos y demandas del hemicuerpo contralateral al lado de la lesión cerebral), alteraciones en la percepción y en la comprensión del lenguaje, o cambios emocionales.

ICTUS EN EL CEREBELO

Cuando el ictus se localiza en la parte posterior baja del cerebro, en la zona del cerebelo, ocasiona en la persona mareos, vómitos, náuseas, problemas con el equilibrio y la coordinación. En el hospital he visto casos de ictus en el cerebelo y he podido ver por desgracia lo incapacitantes que son, ya que la persona tiene desequilibrios constantes, descoordinación, efectos limitan y complican bastante el proceso rehabilitador posterior.

ICTUS EN EL TRONCO ENCEFÁLICO

Nos encontraríamos ante casos muy graves, cuando se localizan en la zona del tronco del encéfalo, situado en la parte baja media del cerebro. Esta zona se encarga de funciones involuntarias como la respiración, el latido cardíaco o la presión arterial, además de la deglución, el habla, la audición y los movimientos oculares. Por esa zona también pasan las vías que transportan la información de los hemisferios hacia las extremidades, es decir que si se daña esta zona podría haber una parálisis ya no solo de un hemicuerpo, sino de ambos hemicuerpos.

Personalmente he visto pocos casos de este nivel, pero los casos que he visto, han sido de gran gravedad, incluso con hemiplejia en los dos hemicuerpos, con poco éxito de recuperación y poca esperanza de vida. Si se daña el tronco del encéfalo, las funciones vitales del cuerpo también son dañadas y esto puede ocasionar la muerte.

Dependiendo de la zona del cerebro donde se haya producido el ataque cerebrovascular, se verán afectadas unas u otras funciones, varias de ellas, o incluso en el mejor de los casos ninguna o en un grado reducido.

CONCLUSIONES

Pero cómo a priori no se puede saber el alcance de un ictus, es muy importante actuar rápido y frenar las lesiones cerebrales y minimizar las secuelas. A parte de una rápida actuación médica, se añade otro factor muy importante con la que también el tiempo juega un papel importante, la rehabilitación, ya que a parte de la intervención médica temprana, la intervención terapéutica del terapeuta ocupacional puede reducir el alcance de los daños permanentes. En mi siguiente artículo te hablaré de la rehabilitación en el ictus, una etapa muy importante y vital en la vida de la persona afectada por un accidente cerebrovascular,, su familia y su entorno.

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¿QUE PUEDE CAUSAR UN ICTUS? 

Cómo en la mayoría de patologías neurológicas, en el ataque cerebrovascular o ictus, no suele haber una única causa que lo provoque, sino que suele ser multifactorial, agravado por distintos factores que veremos más adelante. Pero entre las causas más comunes, tenemos estas cuatro:

Arteriosclerosis

Ocurre cuando las arterias están inflamadas y hay una acumulación de placas de colesterol que engrosan sus paredes, estrechando el paso sanguíneo. Esto favorece la aparición de trombos que podrán originarse en el mismo cerebro, o en otra parte del cuerpo cómo pueden ser las piernas, y llegar desde ahí hasta el cerebro.

Trombos cardíacos

Los trastornos en el corazón como dilataciones de las cavidades, alteración del ritmo cardíaco, alteraciones de las válvulas pueden crear coágulos de sangre, que como vimos en la causa anterior, pueden ser arrastrados hasta el cerebro, y una vez allí obstruir alguna arteria que riega el cerebro y provocar el accidente cerebro vascular.

Trombosis venosa cerebral

A pesar de que la mayoría de obstrucciones sanguíneas se dan en las arterias, en ocasiones la falta de riego se produce por un taponamiento de los vasos venosos, lo que evitará el flujo correcto de sangre y acabará produciendo afectación cerebral. 

Causas poco frecuentes 

En ocasiones, hay eventos poco frecuentes o inesperados que como efecto colateral pueden provocar un ictus. Un ejemplo es en algunos casos de traumatismo, donde la pared de la arteria se rompe o disecciona, y se genera un coágulo de sangre o una interrupción de la circulación de sangre hasta zonas del cerebro.

FACTORES DESENCADENANTES DEL ICTUS

Cómo mencionaba al inicio del artículo, las causas que hemos ido viendo pueden provocarse debido a algunos factores que bien las potencien o las desencadenan. Vamos a ver varios de ellos:

Edad avanzada

La edad avanzada es un riesgo que incrementa la posibilidad de padecer un accidente cerebrovascular, y es más creciente a partir de los 60 años.

Sexo

En personas menores de 60 años suelen ser más frecuentes los ictus en hombres, pero a partir de esa, más de la mitad de los casos se dan en mujeres, siendo además la mortalidad más acuciante en mujeres que en hombres. Hay estudios que relacionan la mayor incidencia del ictus en mujeres por temas hormonales y alteraciones relacionadas con el sistema reproductor o el parto.

Antecedentes familiares

Hay un mayor riesgo de padecer un ictus si alguna persona de la familia lo ha padecido. No se sabe el motivo exacto pero parece haber un componente genético en el desencadenante.

Hipertensión arterial

Es uno de los principales factores de riesgo, y uno de los más fáciles de poder prevenir. Si hay obstrucción, o la tensión provoca rotura de las arterias, puede causar hemorragias cerebrales graves, por lo que cuidar la alimentación y tener unos hábitos saludables pueden reducir drásticamente este factor.

Enfermedad cardíaca

Las personas que tienen problemas de corazón tienen doble posibilidad de padecer un ictus. Por eso, de nuevo, tener una cuidado de nuestra salud coronaria aparte de prevenirnos de un infarto, también reducirá la posibilidad de padecer un ictus.

Factores de riesgo cardiovascular

Hay ciertas patologías y malos hábitos de vida que suman riesgo de tener una trombosis. Entre ellas tenemos la diabetes, colesterol elevado, sedentarismo, obesidad, fumar. Unos por aumentar la presión sanguíneo otros por obstrucción de arterias, o ambas a la vez, son factores muy comunes entre los pacientes que han pasado por mis manos durante estos años. 

Consumo de drogas

Pueden causar émbolo cerebrales y complicaciones cardiovasculares.

Ictus anteriores

El haber sufrido un ictus antes es un gran factor de riesgo, por lo que las personas que ya han tenido ictus deben someterse a controles frecuentes y minimizar todos los factores anteriormente descrito en la medida de lo posible, ya que no es extraño que se repita un nuevo accidente cerebrovascular tras haber padecido el primero.

RECOMENDACIONES PARA REDUCIR LA PROBABILIDAD DE ICTUS

Aunque son cosas que hemos oído con asiduidad, con unos hábitos saludables podemos reducir mucho la posibilidad de tener un ictus. Las más recomendadas son:

• Llevar una vida sana 
• Una alimentación rica, saludable y equilibrada 
• Evitar el sedentarismo y realizar ejercicio de forma regular
• No fumar 
• Moderar el consumo de bebidas alcohólicas
• No consumir drogas
• Tener controles y revisiones médicas regulares
• Llevar un control regular de la tensión arterial

Tendemos que pensar que el ictus sólo afecta a personas mayores, y aunque es así en mayor grado, es una enfermedad que no entiende de edades, y me he encontrado con personas de 20 y 30 años con daño cerebral causado por ictus.

Tan sólo pretendo apuntar que como en la prevención de tantas otras enfermedades, es importante llevar un estilo de vida saludable y tener buena salud.

Y con esto llegamos al final de este artículo, espero que te haya sido de ayuda. 

En el próximo artículo, hablaré de las afectaciones y secuelas que puede provocar un ictus y entender un poco más, qué nos pasa si sufrimos uno.

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Seguramente tendrás algún familiar, amigo o conocido que lo ha sufrido, algunos estaréis más familiarizados y otros lo habréis padecido en primera persona. En las siguientes líneas te explicaré qué es el ictus, qué tipos hay y su nivel de incidencia en España.

Según un estudio del Hospital Clínic de Barcelona, cada año 1.200 personas acuden a las urgencias de ese hospital por causa del ictus, también llamado accidente cerebro-vascular (ACV), de las cuales 800 son ingresadas. La siguiente gráfica reúne resultados de varios estudios realizados sobre el ictus, demostrando como ésta patología es una de las más frecuentes dentro del grupo de afectaciones clasificadas cómo Daño Cerebral Adquirido (DCA) llegando a ser de hasta un 78% del total. Además, también según este estudio, hay un porcentaje más alto de muerte entre mujeres que en hombres. Siendo del mismo modo, la primera causa de muerte entre las mujeres y la segunda causa de muerte entre los hombres.

Tras esta pequeña introducción que nos permite situar la incidencia del ictus en nuestra sociedad, vamos a adentrarnos un poco más en su mundo, comenzando por su definición.

¿Que es un ICTUS o accidente cerebro-vascular?

El ictus es una lesión del Sistema Nervioso Central (SNC) que afecta a los vasos sanguíneos que suministran la sangre al cerebro. Generalmente las causas pueden ser de dos tipos, hemorrágicas o isquémicas.

¿Que quiere decir esto?

Si un vaso sanguíneo cerebral se obstruye o se rompe puede provocar un ictus. Dependiendo si se rompe o se obstruye el Ictus se denominará de una forma u otra. Por rotura de vasos se le llamará ictus hemorrágico y por obstrucción de vasos, ictus isquémico. 

La siguiente gráfica muestra detalladamente la proporción de ictus que se sufren cada año según el tipo. De cada 100 pacientes que sufren un ictus, 85 personas lo sufren del tipo isquémico y 15 personas del tipo hemorrágico. Cómo vemos, en general los ictus más frecuentes son los isquémicos.

En base a mi experiencia como Terapeuta Ocupacional especializada en neurorehabilitación, si hiciera mi propio estudio de los tipos de ictus que he tratado, coincidiría con el anterior, ya que la mayoría de ictus que he tratado y estoy tratando son isquémicos.

Es muy probable que aparte de ictus, habrás oído hablar de otros conceptos como embolia, trombosis o derrame cerebral. Vamos a verlos…

¿Que diferencia hay entre Ictus, Embolia, Trombosis y Derrame?

Ictus se le denomina al grupo de enfermedades de origen neurológico que han sido causadas por una alteración del riego sanguíneo de las estructuras del Sistema Nervioso. La diferencia con el resto de conceptos es porque sus denominaciones dependen del origen que los causa.

Embolia y Trombosis, es un tipo de ictus, es la oclusión de un vaso sanguíneo a causa de un coágulo que habitualmente se ha formado en otro lugar del cuerpo, como la pierna o el muslo, y ha viajado hasta el cerebro, el origen suele ser un émbolo. Provocará un ictus isquémico. 

Derrame es una hemorragia cerebral por la rotura de un vaso sanguíneo. Provocará un ictus hemorrágico.

Mientras describía estos conceptos no he  parado de nombrar la palabra vasos sanguíneos, cuando hablo de ellos me refiero tanto a venas como a arterias. Las afectaciones que suelen provocar los mayores daños cerebrales son las afectaciones que vienen de las arterias. Las principales arterias cerebrales son: 

• Arteria Cerebral Anterior
• Arteria Cerebral Media Izquierda
• Arteria Cerebral Media Derecha 
• Arteria Cerebral Posterior (derecha, izquierda y bilateral)

Cuando se sufre un ictus, ya sea isquémico o hemorrágico es porque se ven involucradas algunas de las anteriores arterias cerebrales y te voy a intentar explicar un poco más a fondo que ocurre a nivel cerebral si alguna de esas arterias se daña según el tipo de ictus.

En el caso del ictus isquémico, si se produce una oclusión o taponamiento de uno de esos vasos sanguíneos como podemos ver en la ilustración de abajo, se produce una falta de oxígeno y glucosa en las células cerebrales, lo que conducirá a su muerte neuronal.
A veces se le llama embolia o trombosis, debido a que la oclusión está provocada por un coágulo originado en otra parte del cuerpo que no es el cerebro, pero que se traslada hasta las arterias cerebrales provocando la interrupción del flujo normal de la sangre, llevando al mismo resultado resultado comentado, una muerte de parte de las neuronas de la zona afectada. 

En el ictus hemorrágico el funcionamiento es diferente al isquémico, esa alteración de flujo sanguíneo a la células cerebrales es a causa de la rotura de un vaso sanguíneo del cerebro (ver imagen inferior), que a su vez provoca destrucción o compresión del tejido cerebral y compresión de las estructuras vasculares, provocando daños neuronales. La función de esa parte del cerebro quedará afectada, alterándose de forma transitoria o permanente.

¿Cómo actúa nuestra Sanidad Pública ante un ictus?

Cuando se sufre un ictus, los servicios sanitarios siguen el denominado “Código Ictus”, un plan de actuación en el que se encargan de llevar a la persona afectada a un hospital que tenga una  Unidad de Ictus especializada para no perder tiempo en su diagnóstico y primera intervención. El médico realizará un examen neurológico exhaustivo, pruebas de neuroimagen, como tomografías o resonancias magnéticas, y pruebas de coagulación. Para así reunir la mayor información posible y poder actuar rápidamente en el foco de la lesión.

En la provincia de Barcelona tenemos varios Hospitales que disponen de Unidades de Ictus y que ofrecen una rehabilitación intensiva a sus pacientes. Entre ellos se encuentran:

• Hospital Clínic y Provincial
• Hospital Vall D’Hebrón 
• Hospital de la “Santa Creu y Sant Pau” 
• Hospital del Mar 
• Hospital de la Esperanza
• Hospital Sagrat Cor.- La Alianza 
• Hospital de Bellvitge 
• Hospital General de l’Hospitalet
• Hospital Parc Taulí
• Hospital Germans Trias i Pujol
• Hospital Mútua de Terrassa
• Institut Guttmann

En mi caso, he tenido la oportunidad de trabajar en dos de ellos, en el Hospital de la Esperanza y en el Hospital General de l’Hospitalet, pudiendo compartir con profesionales de altísimo nivel sus conocimientos en esta afectación que tanto está incidiendo en nuestra sociedad en los últimos años.

Así llegamos al final de mi primer artículo sobre este tema, espero hayas podido entender un poco mejor qué es un ictus y los conceptos que lo rodean. En los próximos artículos profundizaré más en el tema hablando de sus síntomas, causas y cómo actuar frente a él. No te lo pierdas!

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